Formularz dla osób fizycznych do zapisu na bezpłatne scenariusze zajęć edukacyjnych "Wiem. Czuję... Pomagam! Inspiracje do zajęć z dziećmi i młodzieżą"

Szanowni Państwo,
dziękujemy za zainteresowanie naszymi nowymi materiałami do zajęć edukacyjnych. W celu zamówienia scenariuszy prosimy o wypełnienie poniższego formularza. Z powodu dużego zainteresowania naszymi materiałami prosimy również wziąć pod uwagę, iż planowany termin wysyłki wynosi około miesiąc.

1. Imię: *


2. Nazwisko: *


3. Adres emai: *


4. Numer telefonu:


5. Miejsce zamieszkania: *


6. Jak duża jest miejscowość, w której Pani/Pan mieszka? *


7. W jakiej placówce Pani/Pan pracuje? (można zaznaczyć więcej niż jedną odpowiedź) *


8. Jeśli w poprzednim pytaniu zaznaczono odpowiedź INNE, prosimy o podanie, jakiego typu jest to placówka:


9. Prosimy o podanie pełnej nazwy i adresu placówki: *

Dane szczegółowe

W tej części poprosimy Państwa o odpowiedź na kilka pytań związanych bezpośrednio z pracą z dziećmi. Dzięki zebranym danym będziemy mogli lepiej dostosować przyszłe materiały edukacyjne do Państwa potrzeb.

10. Jakie stanowisko Pani/Pan zajmuje? (można zaznaczyć więcej niż jedną odpowiedź)


11. Jeśli w ostatnim pytaniu zaznaczono odpowiedź INNE, prosimy o podanie, jakie to stanowisko:


12. Jeśli pracuje Pani/Pan jako nauczyciel, prosimy o zaznaczenie odpowiedniego stopnia awansu:


13. Jeżeli uczy Pani/Pan jednego lub kilku przedmiotów, prosimy o podanie ich nazw:


14. Czy jest Pani/Pan wychowawcą klasy?

taknie

15. W jakim wieku są uczniowie, z którymi Pani/Pan pracuje? (można zaznaczyć więcej niż jedną odpowiedź)

Adres do wysyłki materiałów

Poniżej prosimy o podanie pełnych danych adresata.

16. Imię i nazwisko: *


17. Ulica i nr domu/lokalu: *


18. Kod pocztowy i miejscowość: *


19. Województwo: *


20. Które z materiałów chciałaby Pani/chciałby Pan otrzymać? (można zaznaczyć więcej niż jedną odpowiedź) *


21. Abyśmy mogli wysłać do Ciebie materiały, potrzebujemy twojej zgody.
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych osobowych, w zakresie następujących danych: imię, nazwisko, adres zamieszkania, adres e-mail, numer telefonu przez administratora danych osobowych, tj. Kulczyk Foundation, ul. Krucza 24/26, 00-526 Warszawa w celu świadczenia na moją rzecz usług polegających na dostarczaniu materiałów edukacyjnych przez administratora danych osobowych, tj. Kulczyk Foundation. Jednocześnie oświadczam, że zostałem poinformowany, że moje dane osobowe nie będą udostępniane innym podmiotom, a ich podanie jest dobrowolne, przy czym jestem świadomy, że odmowa ich podania jest równoznaczna z brakiem możliwości uzyskiwania materiałów edukacyjnych wydawanych przez Fundację. Zostałem poinformowany, że przysługuje mi prawo dostępu do treści swoich danych, ich poprawiania, aktualizacji, uzupełniania, a także zażądania zaprzestania ich przetwarzania. *


22. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych osobowych w zakresie następujących danych: imię, nazwisko, adres zamieszkania, adres e-mail, numer telefonu, wykonywany zawód, miejsce pracy, staż pracy przez administratora danych osobowych, tj. Kulczyk Foundation, ul. Krucza 24/26, 00-526 Warszawa w celu świadczenia na moją rzecz usług marketingowych, w tym do przesyłania materiałów promocyjnych i newslettera Kulczyk Foundation. Jednocześnie oświadczam, że zostałem poinformowany, że moje dane osobowe nie będą udostępniane innym podmiotom, a ich podanie jest dobrowolne, przy czym jestem świadomy, że odmowa ich podania jest równoznaczna z brakiem możliwości uzyskiwania materiałów marketingowych Fundacji. Zostałem poinformowany, że przysługuje mi prawo dostępu do treści swoich danych, ich poprawiania, aktualizacji, uzupełniania, a także zażądania zaprzestania ich przetwarzania.

* Gwiazdką zostały oznaczone pola, których uzupełnienie jest wymagane do złożenia zamówienia.